Gangrena de Fournier

Fournier fascitis necrotizante gangrena se define como áreas polimicrobiana perianal, perineal o genital. La enfermedad no se limita a los jóvenes y tiene una causa fácilmente identificable. alteraciones de la inmunidad es importante aumentar la susceptibilidad a Fouriner gangrena. trauma genital se reconoce comúnmente para la introducción de un factor que inicia bacterias infecciosas.

anatomía

compleja anatomía de los genitales externos masculinos influir en la iniciación y progresión de la gangrena de Fournier. Este proceso infeccioso que involucra los planos de las fascias superficiales y profundas de los genitales. A medida que los organismos patógenos responsables de la infección se multiplican, la infección se extiende a lo largo de los planes de fascia estructuras anatómicas evitando con frecuencia profunda del músculo y la piel en diversos grados.

Este fenómeno tiene implicaciones para el desbridamiento inicial y reconstrucción secundaria. Por lo tanto, el conocimiento de la anatomía de los genitales externos masculinos y tracto urinario inferior es crítico en el tratamiento de gangrena de Fournier.

fisiopatología

Infección situado adyacente a una entrada de la puerta es el evento inicial en el desarrollo de Fournier gangrena. Finalmente desarrollará un obliterante endarterita y resultados de necrosis vasculares cutáneas y subcutáneas en la isquemia y la proliferación bacteriana localizada. las tasas de destrucción fasciales describen que tiene un espesor de 2-3 cm.

infección fascia perineal superficial puede extenderse hacia el pene y el escroto fascia Buck y DART, o la pared abdominal anterior a través de la fascia de Scarpa. La implicación testicular es raro, las arterias testiculares originales directamente de la aorta y por lo tanto tener un suministro de sangre independiente a la región afectada.

Los siguientes artículos son patognomónicos en la gangrena de Fournier evaluación patológica de tejido involucrado:
  • planes de necrosis de la fascia superficial y profunda
  • fibrinoide arteriolas coagulación nutrientes
  • infiltrado de células polimorfonucleares
  • identificación de microorganismos en el tejido implicado.

La infección es un desequilibrio entre la inmunidad del huésped se ve comprometida frecuentemente por otros procesos sistémicos comórbida y la virulencia de los microorganismos causantes. Los factores etiológicos permiten la entrada de microorganismos en el perineo, inmunocomprometidos determinar el entorno para iniciar una infección y propagación de microorganismos virulentos promueve la rápida.

La virulencia de los microorganismos de la producción de toxinas o enzimas que causan un entorno permisivo multiplicación microbiana rápida. A pesar de que la enfermedad ha sido atribuido a la infección con especies de estreptococos, los estudios demuestran la naturaleza multibacteriana de la mayoría de los casos de infección necrotizante, incluyendo gangrena de Fournier. Hoy en día, sólo la cosecha de especies de estreptococos es inusual. Estos microorganismos se cultivan normalmente con cuatro organismos:
  • especies de estafilococos
  • Enterobacteriaceae
  • anaerobios
  • hongos.

Se cree que es necesaria la participación polimicrobiana para formar una sinergia entre la producción de enzimas que promueve la rápida multiplicación y expansión gangrena de Fournier. Un microorganismo puede producir las enzimas necesarias para provocar la coagulación de los vasos de nutrientes. La trombosis de los vasos reduce la sangre y el consumo de oxígeno del tejido local. Resultado en la hipoxia, que permite el crecimiento de anaerobios y microorganismos microaerófilos. Este último puede producir la enzima (lecitinaza, colagenasa) que digieren barreras fasciales y asegurar la rápida expansión de la infección.

necrosis fascial y la digestión de tejido son marcas comerciales del proceso patológico. plano fascial quirúrgico se puede separar fácilmente del tejido circundante a través de persianas disección. gangrena fulminante puede propagarse de la fascia perineal genital y en ocasiones los muslos.

Causas y Factores de Riesgo

Aunque se ha descrito originalmente como una gangrena idiopática, gangrena Fournier tiene una causa identificable en el 95% de los casos. proceso necrotizante por lo general se produce a través de la infección anorrectal tracto urogenital o la piel genital. causas anorrectales incluyen absceso perianal, perirrectal y isquiorectal, fisuras anales y perforaciones de colon. Esto puede ser una consecuencia de una lesión o una complicación de las neoplasias colorrectales colorrectales, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis colónica o apendicitis.

Las causas incluyen infección del tracto urogenital bulbouretrale glándula, las lesiones de la uretra, la manipulación estenosis uretral, epididimitis, orquitis o infecciones del tracto urinario inferior (pacientes con catéteres uretrales de larga duración).
causas hidradenitis supurativa de la piel incluyen, presión ulceración escrotal y trauma. La imposibilidad de practicar la higiene perineal como el parapléjico es un mayor riesgo.
Trauma accidental, intencional o cirugía, y la presencia de cuerpos extraños también puede conducir a la enfermedad.

se han reportado en la literatura como factores precipitantes lo siguiente:
  • traumatismo torácico, lesiones superficiales de los tejidos blandos
  • piercings genitales
  • inyecciones en el pene de la cocaína
  • instrumentación uretral
  • implantes de prótesis de pene
  • inyecciones intramusculares
  • enemas de esteroides para el tratamiento de la proctitis por completo.

En las mujeres, los abortos sépticos, vulvar o absceso de Bartolino, la histerectomía y la episiotomía son factores de riesgo. En los hombres, el sexo anal puede aumentar el riesgo de infección perianal por microbios trauma o expansión rectal.

En los niños la siguiente se consideran factores de riesgo:
  • la circuncisión, la hernia inguinal estrangulada
  • Onfalitis, picaduras de insectos
  • trauma, la instrumentación uretral
  • absceso perirrectal, infecciones sistémicas.

Predisposición a la enfermedad:
Cualquier condición que disminuye la inmunidad celular puede predisponer a un paciente a desarrollar gangrena de Fournier:
  • la diabetes, la obesidad mórbida, el alcoholismo
  • cirrosis, edades extremas, enfermedad vascular pélvico
  • tumores malignos - leucemia, lupus eritematoso sistémico
  • la enfermedad de Crohn, infección por VIH, la malnutrición
  • la terapia con corticosteroides.

Signos y síntomas

Marca de gangrena de Fournier es intenso dolor y la sensibilidad genital.

Curso clínico a través de las siguientes fases:
  • síntomas prodrómicos de la fiebre y letargo pueden estar presentes durante 2-7 días
  • dolor intenso genital y la sensibilidad que se asocia generalmente con edema de la piel, picor puede estar presente
  • aumentado progresivamente dolor eritema de la piel genital
  • crepitación subcutánea
  • La gangrena a cabo un drenaje genital porción de heridas purulentas.

Al principio de la enfermedad, el dolor es desproporcionada con respecto al examen físico. A medida que se desarrolla la gangrena, el dolor puede disminuir a medida que el tejido nervioso se vuelve necrótico local. Los efectos sistémicos de este proceso van desde la sensibilidad local sin choque séptico tóxico. En general, cuanto mayor sea el grado de necrosis, los más profundos efectos sistémicos.

 examen físico

El médico debe dirigir su atención a la palpación de los genitales y el perineo y el examen rectal digital para evaluar signos de la enfermedad y buscar la puerta de enlace. Fluctuent, tejido o heridas suave crepitación ubicación sensibilidad oculta en cualquiera de estos lugares deben plantear preguntas.

La piel de la zona afectada puede ser normal, eritematosa, edematosa, cianótica, bronceado, soportó la formación de ampollas y / o gangrena. apariencia de la piel suele subestimar el grado de progresión de la enfermedad. Un olor fecal puede estar presente en una infección secundaria con bacterias anaeróbicas. Crepitus puede estar presente, pero su ausencia no excluye la presencia de especies de Clostridia y otros organismos productores de gas.
Los síntomas sistémicos tales como fiebre, taquicardia, hipotensión, pueden estar presentes.

diagnóstico

El diagnóstico se basa en las características clínicas especialmente. biopsia por incisión confirma el diagnóstico.

Indicado siguientes estudios:
  • CBC, hematocrito
  • gasómetros arteriales cultivos de sangre y cultivos de orina
  • pruebas de coagulación
  • cultura de cualquier herida abierta o absceso.

estudios de imagen pélvico puede ser útil, aunque se establece la sensibilidad y especificidad de los diferentes métodos radiológicos. La radiografía simple debe ser el primer estudio de imagen realizado mientras que el TC es de elección.
Llevará a cabo química de la sangre para un posible desequilibrio electrolítico, buscará signos de deshidratación que tienden a ocurrir cuando la enfermedad progresa y evaluar intolerancia a la glucosa es causada por una diabetes preexistente o trastornos inducidos por sepsis. La hiperglucemia o hipoglucemia acidosis pueden estar presentes.

Debe tener un recuento sanguíneo completo y estudiará el estrés inmunológico inducida por el proceso infeccioso. Se evaluará de plaquetas y la masa de glóbulos rojos. perfil de coagulación (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, recuento de plaquetas, el nivel de fibrinógeno) ayudar a determinar coagulopatía inducida por sepsis.
Las muestras de sangre se cultivaron para detectar septicemia.

Radiografía evalúa la presencia y extensión de la enfermedad, especialmente cuando el examen físico es nonconcluziv. La formación de imágenes tejido particular gas es detectado por examen físico solamente. Este gas puede mostrar cantidades moderadas de tejido, objetos extraños, edema escrotal. Colecciones de gas pueden ser evidentes en translúcido de rayos X. Su ausencia no excluye el diagnóstico.

escaneo CT se considera electiva, que define la extensión de la enfermedad más específicamente que la radiografía. El gas puede buscar pequeñas cantidades de tejido y colecciones de líquido a lo largo de los planes de las fascias. Nota fascia engrosada, la pérdida de grasa y la recolección de gas en los tejidos blandos.

El ultrasonido puede ser utilizado para detectar el fluido o gas en los tejidos blandos. Gas en la pared escrotal es por ecografía de gangrena de Fournier. El aire se puede apreciar en las zonas perineales y perirrectales. El edema de la pared escrotal puede ser observada. Testículos y epidídimo generalmente son normales. El estudio puede mostrar otras causas del dolor agudo escrotal: lesiones intraescrotales, el escroto celulitis epididimoorquitis, torsión testicular y hernia inguinal.

biopsia por incisión permite la diferenciación patológica de la gangrena de Fournier y celulitis severa, el primer beneficio de desbridamiento excisional, mientras que el segundo a menudo requieren la extirpación quirúrgica. La biopsia debe hacerse en el punto de máxima sensibilidad y debe incluir la piel, la fascia superficial y la profunda.

tratamiento

El tratamiento consiste en varias formas. La cirugía es necesaria para el diagnóstico diferencial y la escisión del tejido necrótico. En pacientes con toxicidad sistémica que se manifiesta por la hipoperfusión o la insuficiencia de órganos, maniobras diagnósticas anteriores reanimación intensiva. Es aconsejable la administración empíricamente temprana de antibióticos y profilaxis antitetánica de daño tisular si está presente.

 La terapia con antibióticos y antihongos

El tratamiento de la enfermedad consiste en el establecimiento de antibióticos de amplio espectro que cubren los estafilococos, estreptococos y anaerobios familia Enterobacteriaceae. Un régimen antibiótico empírico incluye ciprofloxacina y clindamicina. Otras opciones posibles permanecen ampicilina / sulbactam, ticarcilina / clavulanato o piperacilina / tazobactam en combinación con aminoglucósidos y metronidazol o clindamicina. La vancomicina puede ser utilizado para cubrir resistente a la meticilina Staphylococcus aureus.
Si sepsis, la terapia de inmunoglobulina intravenosa es un buen ayudante, con antibióticos y desbridamiento quirúrgico.
Si el tejido está infectado con el hongo recibirá anfotericina B o caspofungina.

 El tratamiento quirúrgico y desbridamiento

Si un diagnóstico presuntivo basa en el examen clínico, el diagnóstico definitivo de gangrena de Fournier se hace examen con el paciente bajo anestesia, seguido por la incisión y el drenaje de la zona de pus y se establece el diagnóstico. Todo el tejido gangrenoso debe ser extirpado y la piel debe ser abierta para exponer los planos fasciales. Si se encuentra francamente extirpación del tejido gangrenado será de hasta el tejido sangrante. Si un testículo está involucrado, su viabilidad se ve comprometida y llevará a cabo una orquiectomía.

 reconstrucción

Una vez que la infección se erradique desarrollará tejido de granulación sano y se iniciará la reconstrucción.
las opciones de reconstrucción incluyen:

  • el cierre primario de la piel, si es posible
  • injerto de piel cobertura local
  • injertos musculares utilizan para rellenar una cavidad.

 terapia con oxígeno hiperbárico

Esta terapia se ha utilizado como un adjunto a la terapia antimicrobiana y la cirugía. Las indicaciones incluyen el fracaso del tratamiento convencional, clostridia o participación mionecroza. Terapia reduce la toxicidad del necrotizante sistémica prevención de extensión infección e inhiben el crecimiento de bacterias anaeróbicas.

 otros tratamientos

El papel de los agentes en la herida tópica requiere investigación. miel bruto aplica directamente a la enzima debrideaza superficie de la herida esterilizada y heridas desecadas, mejorar la oxigenación del tejido local y re-epitelización. Sin embargo, el efecto de la miel está relacionada con su hiperosmolaridad física.
La aplicación de hormonas de crecimiento y otros agentes tópicos promover el crecimiento rápido y la cicatrización de heridas.
Se puede irrigar el perineo con peróxido de hidrógeno y el vendaje aplicado empapado en peróxido de zinc y peróxido de hidrógeno.

pronóstico

Defectos escrotales más grande, del pene, perineal y de la pared abdominal puede requerir procedimientos reconstructivos, sin embargo, el pronóstico para los pacientes que sufren reconstrucción es generalmente bueno. Escroto tiene una capacidad notable para la curación y regeneración Una vez que la infección y la necrosis se eliminaron. Sin embargo, alrededor del 50% de los hombres con la erección del pene son severos dolores frecuentes relacionadas con la cicatrización del pene. Si el tejido se pierde el tiempo suficiente, el drenaje linfático puede verse afectada por el edema y celulitis que pueda surgir. El uso de sistemas de apoyo externo puede ser beneficioso para maximizar el problema postoperatorio.

310

Comentarios - 0

Sin comentarios

Añadir un comentario

smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile smile smile smile smile
smile smile smile smile
Caracteres a la izquierda: 3000
captcha

Añadir Artículo

title
text
Caracteres a la izquierda: 5000