Hipertensión renovascular

La hipertensión renovascular es aumento crónica sistémica de la presión arterial debido a una obstrucción en la arteria renal principal o una de sus ramas principales (estenosis de la arteria renal).

nefropatía isquémica es una enfermedad renal crónica secundaria a la hipoperfusión renal crónica. Las causas comunes de la nefropatía isquémica son estenosis de la arteria renal aterosclerótica y cristales de colesterol microembolismul renales. Otras causas menos comunes son el síndrome antifosfolípido primario, neurofibromatosis y la poliarteritis.

prevalencia de la hipertensión renovascular es variable en una población no seleccionada, entre 1-5%. La prevalencia de estenosis de la arteria renal aumenta con la edad, siendo encontrado en 7% de los individuos de más de 65 años. estenosis de la arteria renal se encontró en 20% de los pacientes con enfermedad arterial coronaria, el 30% de la enfermedad aortoilíaca y 50% de aquellos con enfermedad vascular periférica.

En la actualidad existe un aumento de la prevalencia de la nefropatía isquémica en los países desarrollados, por una parte debido al aumento de la esperanza de vida de la población y, por otro lado, que se extiende el uso de los procedimientos de diagnóstico modernos, tales como arterias renales angiografía.

nefropatía isquémica es responsable de un 10-20% de los casos de pacientes con enfermedad renal crónica terminal más de 50 años.
menor incidencia de hipertensión renovascular no justifica una investigación sistemática de la estenosis de la arteria renal en todos los pacientes con hipertensión. La investigación se reserva para los pacientes que tienen un mayor riesgo de estenosis: mayores de 50 años o mujeres menores de 35 años con hipertensión refractaria a la terapia y el tabaquismo.

Para obtener imágenes de prueba de ultrasonido renal y estenosis de la arteria ndash; dúplex en modo B y Doppler que se ha dicho en los últimos años como una herramienta muy útil en la evaluación de pacientes. Otras pruebas que se utilizan para este fin incluyen: renal tomografía computarizada espiral angiografía, resonancia magnética nuclear y el colorante convencional.

Los pacientes con estenosis de la arteria renal y nefropatía isquémica requieren antihipertensivo múltiple y cardioprotector. Muchos de los medicamentos que se utilizan para la prevención de accidente cerebrovascular o coronaria son probablemente beneficiosos en la prevención de la progresión del plan de enfermedad renal.

En la presencia de estenosis arterial renal grave es reperfusión renal percutánea o la práctica quirúrgica.
El tratamiento para la mayoría de los pacientes con estenosis de la arteria renal, el fármaco se debe generalmente a finales de presentación cuando los riñones son consecuencias isquémicas irreversibles. En estos pacientes, tanto la angioplastia renal, así como el tratamiento quirúrgico fallan o mejorar la insuficiencia renal o la hipertensión.

procedimientos de revascularización renal se benefician sólo en casos seleccionados. En la mayoría de los casos sin embargo, requiere un tratamiento intensivo, que comprende múltiples antihipertensivos, estatinas, agentes antiplaquetarios.
se necesita la vigilancia clínica Cardiovascular y tratamiento intensivo después de la iniciación de la diálisis, estos pacientes tienen un riesgo particularmente alto cardiovascular.

patogenesia

El papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona
estenosis de la arteria renal aumenta la secreción de renina, manteniendo de este modo la filtración glomerular por el efecto vasoconstrictor de la angiotensina II sobre la arteriola eferente. Por otro lado, la angiotensina II aumenta la reabsorción de sodio tubular, favoreciendo de soda retención. así Hiperrenismul causar un efecto sistémico a través de la vasoconstricción arterial periférica y la hidrosodata retención.
El concepto de la hipertensión renal se deriva de estudios en animales experimentales. Se ha demostrado que la estenosis de la arteria renal hipertensión experimental causa prolonga, pero potencialmente reversible después de corregir la estenosis.

Para explicar los mecanismos por los que aparece la hipertensión renovascular son tres versiones disponibles:

Los dos riñones y de sujeción

Lo más cerca de la hipertensión renovascular unilateral. Evolución tiene lugar en tres fases:

La fase inicial
Aguas abajo de la estenosis, riñón que sufren de los efectos de la secreción de renina y angiotensina II con una disminución en la secreción de sodio. Riñón percibe consecuencias para la salud de este fenómeno y tiende a compensar al detener la síntesis y secreción de renina y el aumento de la natriuresis.

La segunda fase
La hipertensión y la disminución de la perfusión renal persisten, pero la renina y angiotensina II tiende a disminuir. La hipertensión sigue siendo dependiente de la renina. El nivel de activación del sistema disminuye, pero sigue siendo alto nivel normal de la presión arterial sistémica e inadecuada. Otro mecanismo que se produce en esta etapa es la retención hidrosodata por el nepensat riñón, debido a la mayor concentración de renina.

La tercera fase
Se caracteriza por un sistema de renina-angiotensina-aldosterona normal o inhibida por importantes cambios estructurales del riñón sano, que nefroangioscleroza desarrollan lesiones que pueden causar presión arterial alta sí mismos. En esta etapa solamente las pinzas de eliminación y otros nefrectomía del riñón pueden normalizar la presión arterial.

Modelos un riñón y un riñón y dos pinzas y abrazaderas

En estos dos modelos es dependiente de la hipertensión renovascular volumen. Renina hipersecreción causada por estenosis que conduce a mayores niveles de angiotensina II y aldosterona, que pueden conducir a un aumento de la reabsorción de soda.

También se observó un aumento progresivo de la presión del sistema hasta una presión de perfusión aguas abajo de la sujeción llegar a la línea de base. En esta etapa de la retención de sodio es más alta debido a la disminución de la presión de perfusión y la activación de la secreción de renina.
En estos modelos extracción con fórceps reduce la presión arterial natriuresis acorde con su importancia que la causó.

El fracaso fisiopatológico mecanismo de riñón se produce

nefropatía isquémica asume una estenosis de la arteria renal crítico, 50% de la luz, bilateral o unilateral en el riñón único funcional o anatómica.
Estas estenosis pueden inducir la insuficiencia renal por varios mecanismos:

hipoxia renal, especialmente en la médula. A veces circulación colateral riñón puede mantener la viabilidad como se demuestra por la recuperación de la función renal después de la revascularización del riñón con oclusión completa, la arteria renal de edad.

Eferente arteriola vasoconstricción isquemia tubular secundario como resultado de la activación compensatoria del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esta isquemia conduce a tubulointersticial daño y fibrosis.

la inflamación post-isquémica. La hipoperfusión podría inducir la apoptosis de células epiteliales, la liberación de citoquinas y la activación de la fibrosis intersticial.

Nefroangioscleroza hipertensión vascular hipertensiva es el resultado, lo que contribuye al envejecimiento y otros factores tales como la diabetes.

causas

Las causas más comunes de la estenosis de la arteria renal son la aterosclerosis y las arterias renales fibrodisplazia. Las dos formas aparecen en contextos completamente diferentes, que difieren en el potencial evolutivo y la respuesta al tratamiento.

estenosis ateromatosa se localiza principalmente en la porción proximal de la arteria o del ostium, la progresión secundaria de la placa aterosclerótica de la pared arterial. La prevalencia de estenosis de la arteria renal se correlaciona con la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, tales como género masculino, fumar, hipertensión, dislipidemia y diabetes.

Por estenosis por displasia fibromuscular es una rara enfermedad vascular neaterosclerotice y no inflamatorias que afectan a la mayoría de las pequeñas y medianas arterias de calibre, la mayoría de las arterias carótidas comunes renales y en las mujeres jóvenes, la raza blanca.

En términos de patología, dependiendo de la displasia prevalente ubicación en la pared arterial, define tres tipos de fibrodisplazie: la íntima, medial y periadventiciala.
medios Displasia, zonas de estenosis se alternan con dilatación aneurismática. Las lesiones pueden ser complicadas por la disección o aneurisma promedio y aproximadamente una cuarta parte de los casos son lesiones bilaterales.

Otras causas de la estenosis de la arteria renal son:
  • enfermedad de Takayasu, coartación de la aorta
  • postradica estenosis vascular
  • trauma abdominal
  • poliarteriata nodosa, la neurofibromatosis
  • El síndrome antifosfolípido primario
  • microembólico embolia de cristales de colesterol o de otro
  • aneurisma arterial renal trombosis aguda
  • malformación arteriovenosa de aretrei renal.

Signos y síntomas

Las principales características clínicas sugerentes del diagnóstico de la nefropatía isquémica es la presencia de insuficiencia renal en un paciente de edad avanzada, hipertensión asociada con:
  • otros factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, dislipidemia, diabetes
  • otras manifestaciones clínicas de la aterosclerosis: la enfermedad vascular enfermedad cardíaca carebro-vascular periférica o coronaria
  • episodios recurrentes de edema pulmonar agudo
  • tamaño renal asimétrica, bajo o ausente proteinuria
  • terapia antihipertensiva empeoramiento de la insuficiencia renal
  • aparición o el empeoramiento de la insuficiencia renal después del cateterismo arterial.
  • instalación de la hipertensión de grado II (u0026 gt; 160/100 mmHg en los pacientes mayores de 55 años
  • hipertensión instalación en pacientes menores de 30 años sin factores de riesgo
  • historia familiar negativa para la hipertensión
  • aumento de los niveles de creatinina en suero después de la administración de inhibidores de ACE de la enzima convertidora de la angiotensina.

El examen físico incluye:
  • episodios inexplicables de edema pulmonar aguda o insuficiencia cardíaca
  • cambios severos en la parte posterior del ojo
  • arteria renal respiración abdominal en el 46% de los pacientes.

curso clínico

arteria renal ateromatosa Estenosis generalmente progresa lentamente, como en otros territorios arteriales enfermedad aterosclerótica (coronaria, las arterias carótidas de las piernas) causado síntomas clínicos después de varios años de evolución. La evolución es por empeoramiento de la estenosis y luego a la trombosis. evolutividad riesgo es importante en caso de lesiones graves, pero hay factores en el desarrollo de la placa aterosclerótica, así como los factores genéticos aún poco conocidos.

Se ha encontrado que aproximadamente el 15% de los pacientes con estenosis de la arteria renal moderada avanza a una etapa avanzada, y el 10% de los pacientes desarrollan oclusión completa de una arteria renal durante un período de dos años. Casi un tercio de los pacientes con nefropatía isquémica y renal crónica moderada llegar en menos de cinco años a partir de la insuficiencia renal crónica terminal.

Clinical causa evolución empeoramiento de la arteria renal estenosis hipertensión, o aumento de la ocurrencia de la atrofia renal restante parénquima renal. estenosis renal bilateral puede causar edema pulmonar recurrente, insuficiencia cardíaca, lo que representa un factor de riesgo para la mortalidad cardiovascular.

También presente nefropatía aumenta el riesgo cardiovascular isquémica de los pacientes. La tasa de supervivencia a cinco años es del 25% de ellos menos de las personas de la misma edad en la población general. Entre los pacientes con nefropatía isquémica y la terminal de insuficiencia renal crónica que se inició diálisis crónica, casi la mitad morirá en los próximos dos años. La asociación de infarto de miocardio o insuficiencia cardiaca congestiva incluso reducir más dramáticamente la duración media de la supervivencia de estos pacientes.

ateroembolica enfermedad renal

Microembolismul con cristales de colesterol a partir de la acumulación de placa aórtica o renal es una causa común, a menudo descuidados por insuficiencia renal. Puede ser en forma de aguda o subaguda, normalmente mediante cateterización, o en la forma de vascular crónica. Una segunda forma se caracteriza por un deterioro progresivo en pacientes hipertensos de edad avanzada con ateroma aórtica severa o aneurisma aórtico.

Los cambios histológicos incluyen diferentes grados de atrofia glomerular intrarrenal y glomerulosclerosis, atrofia tubular, fibrosis intersticial y la inflamación, y las alteraciones vasculares de cristales de colesterol en los glomérulos y arteriolas.

diagnóstico

Los estudios de laboratorio

  •  la actividad de renina en plasma se incrementa en un 50-80%
  • captopril probar la renina-Sensibilidad y especificidad tener un 75-100%
  • medición de prueba de renina renal liberación de renina vena comparar cada riñón; Es útil para predecir el éxito de una cirugía de revascularización
  • aumento de la secreción de renina en el riñón isquémico de riñón en comparación con sano, muestra una diferencia de los niveles de renina venosas de 1,5, es una prueba positiva.

pruebas de imagen

Duplex ultrasonido de la arteria renal (modo B y Doppler) se afirmó en los últimos años como una herramienta muy útil en pacientes avaluarea con estenosis de la arteria renal. No es invasivo, de bajo costo y con una alta sensibilidad y especificidad. El aumento de las arterias renales pico de velocidad sistólica u0026 gt; 180 cm / s y una relación de velocidad de sistólica gt renal / aórtica y; 3.5 son muy sugestiva de estenosis de la arteria renal.

Un gradiente de presión sistólica translezional u0026 gt; 15% puede ser una indicación para la angioplastia.
Eco-duplex también tiene valor predictivo para la angioplastia renal éxito; Por lo tanto, si la resistividad del índice de flujo intrarrenal es mayor que 0,8, en 97% de los pacientes, la presión arterial no disminuye después de la angioplastia, y 80% de los sujetos no mejorará la función renal.

Renal tomografía espiral angiografía computarizada muestra una buena sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la estenosis de la arteria renal, pero tiene la desventaja de potencial nefrotoxicidad de la sustancia de contraste yodados. Por lo tanto se debe evitarse en pacientes con enfermedad renal crónica significativamente.

La angiografía por resonancia magnética nuclear utilizando gadolinio como agente de contraste, tiene una alta sensibilidad y especificidad, es no invasivo y el potencial no nefrotóxicos. Los inconvenientes son su: apnea necesita para mantener al paciente durante el examen y la alteración de resultado de la presencia intracorpórea del cuerpo metálico (stents, clips vasculares, cardioversores, metal metralla intraocular).

agente angiografía de contraste renal convencional sigue siendo el patrón oro en el diagnóstico cualitativo y cuantitativo de estenosis de la arteria renal. Esto presenta dos riesgos principales: la nefrotoxicidad del contraste y ateroembolismul renal.

La ecografía Doppler permite la evaluación de los riñones aretrelor funcional y anatómica. La visualización directa se combina con las principales arterias presión intrarrenal y medición de la velocidad. El principal inconveniente de este procedimiento es la falta de visualización debido a la presión de gas intestinal en 50-90% de los casos.

tratamiento

El tratamiento de la estenosis renal y nefropatía isquémica tiene como objetivo: controlar la presión arterial, mantener la función renal y evitar efectos secundarios y complicaciones iatrogénicas. El tratamiento puede ser médico o revascularización.

terapia con medicamentos

Los pacientes con estenosis de la arteria renal a menudo requieren medicación antihipertensiva y cardioprotector múltiple.

Los fármacos antihipertensivos mayoría de los inhibidores apropiados de la renina-angiotensina sistema, aldosterona y diuréticos. La introducción de inhibidores de la ECA con otros agentes antihipertensivos ha permitido un control satisfactorio de la hipertensión en un 80-95% de los pacientes. Aunque los inhibidores de ACE están asociadas con el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia renal en estos pacientes se ha demostrado recientemente que este riesgo es menor (sólo 2-6% de los pacientes desarrollaron insuficiencia renal aguda que requiere la interrupción significativa) y transitorios (la mayoría función renal los pacientes estabiliza o mejor aún después de dos meses de tratamiento).

Pero después de iniciar o aumentar la dosis de ACE creatinina supervisión obligatoria y el potasio sérico.

La ventaja de esta clase de agentes antihipertensivos en la reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con nefropatía isquémica se ha demostrado claramente. Ejemplos de inhibidores de la ECA: captopril, enalapril, lisinopril.

inhibidores de la ECA potencian la acción diurética, pero en ciertas condiciones, tales como estenosis de la arteria renal bilateral asociado con la deshidratación pueden contribuir a la precipitación de insuficiencia renal aguda. La furosemida es particularmente útil en el tratamiento de edema pulmonar aguda asociada con crisis hipertensiva. Ejemplos furosemida, hidroclorotiazida, bumetanida.

HMG-CoA reductasa, estatinas. Tienen ciertos efectos beneficiosos sobre la progresión de la enfermedad cardíaca coronaria y la enfermedad renal como hipertensos. Ejemplos losartán, valsartán.

Vasodilatadores utilizan pacientes hipertensos especialmente urgentes. Ejemplo: nitroprusiato.

bloqueantes beta-adrenérgicos neurotransmisores actúan en competencia con la unión del receptor adrenérgico simpático. Atenolol y metroprolol de dosis baja bloquea los receptores beta1-adrenérgicos en el corazón y los músculos lisos vasculares. Reduce la presión sistólica y diastólica. A dosis altas pierden selectividad por los receptores cardiacos y receptores axctioneaza y beta2-adrenérgicos en el músculo liso bronquial y vascular, broncoespasmo determinid.
Ejemplos metroprolol, atenolol, propranolol.

Calciumblocantii controlar la hipertensión mediante la reducción extracelular afluencia de Ca en las células musculares lisas miocárdicas y vasculares de desacoplamiento contracción de excitación. El resultado es la inhibición de la contractilidad cardíaca y la dilatación de la arteria coronaria y mejorar el suministro de oxígeno sistémica al miocardio. Ejemplos diltiazem, verapamil, nifedipina.

inhibidores de la renina son la clase más reciente de los antihipertensivos. Funciona mediante la alteración del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Ejemplo: alskiren.

terapia de revascularización renal

revascularización del riñón se indica generalmente en la presencia de estenosis renal grave, más del 50%, el emparejamiento hemodinámica significativa con:
  • presión arterial alta es difícil de controlar con la medicación, acelerada o maligna
  • progresión de la estenosis o insuficiencia renal bajo tratamiento médico
  • episodios recurrentes de angina inestable o edema pulmonar agudo.

Percutánea transluminal renal angioplastia-ARTP
Es el más ampliamente utilizado. Los riesgos incluyen: el hematoma sitio de punción, la disección de la arteria renal - 1-3%, sistémica embolismo de colesterol - 1-8% de la oclusión de la arteria renal seguido de infarto renal e insuficiencia renal aguda - 1,5%.

La angioplastia con balón sin prótesis vascular está gravado por una mayor tasa de estenosis residual.

La angioplastia con stent de metal muestra una tasa de éxito de más del 90%.
La angioplastia con stent intimal Neoproliferarea secundaria está acompañada por una alta incidencia de la restenosis (10-40%), y la terapia, por tanto, antiplaquetaria está indicada (aspirina o clopidogrel). El uso de stents impregnados con agentes antiproliferativos puede reducir el riesgo de reestenosis.

El efecto de la angioplastia renal en el control BP es modesto: hipertensión renovascular mejora y desaparece en menos de media en 20% de los casos.

El efecto sobre la angioplastia renal función renal es igualmente modesto. GFR se mejoró después de la angioplastia en medio de los pacientes. La angioplastia puede mejorar la progresión de la nefropatía isquémica temprana, así como el riesgo de mortalidad cardiovascular.

criterios predictivos positivos de revascularización:
  • aspecto angiográfico normal de poststenotice arteriolas
  • posible intervención apreciará que la bilateral
  • riñón u0026 gt tamaño; 8cm
  • riñón funcional para nefroscintigrama
  • La biopsia renal demostró una buena conservación de los glomérulos y los túbulos y la aterosclerosis mínimo
  • insuficiencia renal crónica súbita recientemente.

criterios predictivos negativos para la revascularización:
  • insuficiencia renal crónica avanzada con creatinina u0026 gt; 3-4 mg / dl
  • otras causas de insuficiencia Renlei la diabetes crónica, la amiloidosis
  • riñón u0026 lt tamaño; 8cm
  • riñón no funcional a nefroscintigrama
  • el índice de resistividad intrarrenal u0026 gt; 0,8 cruz-duplex
  • Severe histología isquemia renal
  • insuficiencia cardíaca o extensa enfermedad aterosclerótica sistémica.

revascularización quirúrgica
Los procedimientos quirúrgicos incluyen: endarterectomía, extraanatómicas parte de horas hoja de tiempo aorto-renal (ramas celíaca o arteria mesentérica).

En comparación con la angioplastia revascularización quirúrgica es más costoso y presenta mayores riesgos inmediatos: hemorragia, infección, ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares, eteroembolism, insuficiencia renal aguda, la muerte en 1-6% de los casos.

Actualmente revascularización quirúrgica sólo está indicada para los pacientes asociados:
  • indicación de cirugía de aneurisma aórtico
  • lesiones estenóticas renales complejos
  • fracaso angioplastia.

pronóstico

En los pacientes con hipertensión, enfermedad aterosclerótica renal es un predictor positivo para aumento de la mortalidad en comparación con la población general. El pronóstico depende de la susceptibilidad de la expansión oclusiva del paciente a la revascularización renal y la eficacia de la terapia antihipertensiva.

La hipertensión renovascular con isquemia renal y renal crónica secundaria hiperactiva crónica se asocia con una tendencia negativa.
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