Nefropatía tubulointersticial

El término nefritis intersticial y enfermedad renal tubulointersticial se refiere a estructuras que implican otros, además de los glomérulos renales. Estas enfermedades suele afectar a los túbulos y / o intersticial evitar glomérulos renales. La enfermedad puede ser aguda o crónica, lo que lleva eventualmente a la insuficiencia renal.

Las causas comunes incluyen la infección o reacción de drogas (tales como analgésicos o antibióticos). Reacciones a los medicamentos contienen 71% de los casos. Las formas agudas y crónicas de la enfermedad puede ser causada por una infección bacteriana, riñón, tales como pielonefritis. La causa más común es todavía una reacción alérgica a un fármaco o toxicidad renal otra sustancia. Duración de la exposición nefritis intersticial aguda hasta que el desarrollo puede variar entre cinco días y cinco meses.

A veces el paciente no tiene síntomas, sin embargo, la enfermedad se manifiesta contiene una variedad de síntomas y signos que aparecen de forma gradual o rápidamente. En el caso de un síntomas de la reacción alérgica incluyen fiebre, eritema y nefromegalie. Algunas personas acusan disuria y dolor de espalda. En nefritis tubulointersticial crónica el paciente puede quejarse de náuseas, vómitos, fatiga y pérdida de peso. Se puede desarrollar hiperpotasemia, acidosis metabólica e insuficiencia renal.

Extracción de la causa, tales como fármacos nefrotóxicos, sigue siendo el tratamiento de elección. Los corticosteroides no mostraron beneficios reales. La terapia nutricional consiste en la ingesta de líquidos adecuada, que requiere pocos litros de líquido por día. En la enfermedad puede permanecer riñones ligeramente disfuncionales o introduzca el fallo agudo o crónico. Cuando los túbulos renales proximales son los afectados, reabsorción de sodio, potasio, bicarbonato, fosfato y ácido úrico puede ser reducida o alterada, como resultado acidosis metabólica, hipouricemia, e hipofosfatemia. Destrucción túbulos distales causan pérdida de la capacidad de concentrar la orina y poliuria.

En la mayoría de los casos de nefritis tubulointersticial, devoluciones de función renal a lo normal si el fármaco nefrotóxico no está administran. Si la enfermedad es causada por una reacción alérgica, un corticosteroide puede acelerar la recuperación de la función renal. nefritis tubulointersticial crónica curar algunos pacientes que requieren diálisis o trasplante de riñón.

fisiopatología

enfermedades tubulointersticiales agudas y crónicas son el resultado de la interacción entre las células inflamatorias y células de riñón y sus subproductos. lesiones letales o subletales antígenos de células renales que conducen a la expresión de la infiltración de células inflamatorias local y la activación de citoquinas y factores quimiotácticos pro-inflamatorias. Estas citocinas son producidas por células inflamatorias (macrófagos, linfocitos) y células del riñón (túbulos proximales, células endoteliales vasculares, células intersticiales, fibroblastos).

En la nefritis aguda, daño tubular puede causar disfunción renal tubular con o sin insuficiencia cardíaca. Independientemente de la gravedad del daño tubular, disfunción renal es generalmente reversible, probablemente reflejando la capacidad regenerativa del tubo. A la inversa, nefritis crónica se caracteriza por la fibrosis, atrofia tubular y la cicatrización intersticial, lo que lleva a la insuficiencia crónica.

El principal mecanismo de nefritis aguda es una reacción alérgica a ciertas sustancias químicas. Otro dispositivo es el daño celular causado por la infección viral o bacteriana aguda, o la obstrucción asociada con el reflujo.

Causas y Factores de Riesgo

Los siguientes son causas de nefritis tubulointersticial aguda:
- reacciones de hipersensibilidad a los AINE, penicilinas, sulfonamidas
- enfermedades inmunológicas (lupus, síndrome de Goodpasture)
- rechazo agudo del trasplante
- infecciones bacterianas y virales, hongos parásitos (histoplasmosis) (Leishmania toxoplsmoza).

Los siguientes son causas de nefritis tubulointersticial crónica:
- fármacos (analgésicos, litio, ciclosporina, tacrolimus)
- metales pesados ​​(plomo, cadmio, mercurio)
- uropatía, nefrolitiasis, enfermedad obstructiva de reflujo
- enfermedades inmunes (lupus, enfermedad de Sjogren, sarcoidosis, vasculitis, vasculitis ANCA asociados, granulomatosis de Wegener, la nefropatía crónica del trasplante)
- neoplasia (mieloma, leucemia, amiloidosis)
- ATS enfermedad renal
- enfermedades metabólicas (hipercalcemia, cistinosis)
- trastornos genéticos (síndrome de Alport, enfermedad quística medular)
- otros (nefropatía de los Balcanes, la nefropatía en las hierbas chinas / ácido Aristolochia).

Signos y síntomas

Historia tubulointersticial pacientes con nefritis depende de si una enfermedad aguda o crónica. Un examen físico completo puede proporcionar claves para el diagnóstico (fiebre, exantema nefritis tubulointersticial aguda, lívido reticularis y tableros Hollenhorst la parte posterior del ojo donde la enfermedad ateroembolice y forma crónica), sin embargo la mayoría de los pacientes no hay formas clínicas específicas. Algunos enfermos reciben alta, aunque otros pueden ser normotensos o hipotensos.

nefritis tubulointersticial aguda

Clásico nefritis tubulointersticial aguda comienza súbitamente, como se manifiesta por insuficiencia renal aguda. en la mayoría de los casos la forma aguda de la enfermedad se produce varios días después de la exposición al fármaco tóxico. En algunos casos, especialmente las causadas por los AINEs, nefritis tubulointersticial aguda comienza después de unos meses de exposición.
Con la excepción de la nefritis tubulointersticial aguda inducida por la rifampicina y los AINE, los pacientes generalmente se presentan con erupción cutánea, fiebre, eozinofilurie y altos niveles de inmunoglobulina E. En los casos leves, el cuadro clínico consiste en anomalías de la función tubular renal como el síndrome de Fanconi (aminoaciduria, glucosuria, acidosis tubular renal). Los pacientes pueden experimentar enrojecimiento y hematuria.

Casi todas las reacciones de hipersensibilidad nefritidele tubulointersticiales son causados ​​por la toxicidad mediada por drogas y no son directas. Aunque cualquier droga puede causar una reacción de hipersensibilidad que involucra los riñones, los siguientes agentes están implicados a menudo:
- antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, los fármacos con grupos de azufre)
- no esteroideo AINE anti-inflamatoria
- diuréticos (thiazidele, furosemida)
- alopurinol, fenitoína, rifampina, inhibidores de la bomba de protones, el interferón alfa.
Aunque esta erupción puede sostener etiología alérgica de insuficiencia renal aguda, su ausencia no excluye una alérgica nefritis intersticial aguda.

nefritis tubulointersticial aguda causada por AINE

La condición es más común en los ancianos, probablemente debido a la alta incidencia de trastornos artríticos en esta población. nefritis intersticial alérgica aguda no debe confundirse con insuficiencia renal aguda que se produce en un vasomotor hipoperfusión renal anteriormente. Una característica única de la nefritis intersticial alérgica causada por los AINE es la presencia de síndrome nefrótico. En estos pacientes, con características masivas de proteinuria y edema hipoalbuminurie está presente con nefritis intersticial aguda. La biopsia renal revela poco cambio de nefrosis con elementos clásicos de la nefritis intersticial.

Inducida por antibióticos nefritis tubulointersticial aguda

Esta nefritis se observa especialmente en pacientes hospitalizados por condiciones distintas de lo patológico renal. Los pacientes desarrollan la condición de varios días a semanas de iniciar los antibióticos. Rash, eosinofilia y eozinofiluria, así como piuria estériles, hematuria y proteinuria modesto (menos de 1 g / día) son comunes. Sin embargo, en comparación con nefritis inducida por AINE, proteinuria nefrótico es muy raro. Si un riñón biopsia, los eosinófilos pueden ser un componente importante de la nefritis intersticial. De vez en cuando granulomas mal definidos están presentes.
De los antibióticos, los episodios rifampicina causan nefritis intersticial y la reintroducción del antibiótico después de un período de tiempo. Por otra parte, la nefritis intersticial asociada a este antibiótico no se manifiesta por eosinofilia. En algunos casos, la nefritis presenta cadenas ligeras de inmunoglobulina, sin signos de lumen tubulares renales mielon paciente. Los síntomas de la gripe, flanquean el dolor, la hipertensión y oliguria insuficiencia renal aguda son comunes. Se han reportado en algunos pacientes antirifampina anticuerpos circulantes y depósitos de inmunoglobulina G a lo largo de la membrana basal.

nefritis tubulointersticial aguda causada por otros agentes

La infección con agentes virales, bacterias y hongos se asocia ocasionalmente con nefritis intersticial aguda. hantavirus, citomegalovirus y el VIH son agentes infecciosos comúnmente asociadas con nefritis intersticial aguda. En la infección por VIH, nefritis intersticial aguda se observa con la enfermedad glomerular (glomeruloesclerosis focal y segmentaria). Parénquima invasión por el virus está siempre presente, y otras características tales como la eosinofilia y fiebre son generalmente ausentes.
La infección bacteriana de la invasión del parénquima renal a veces es responsable de la nefritis intersticial aguda, pero es muy raro en la ausencia de obstrucciones. Otras infecciones como la tuberculosis y la histoplasmosis también se encuentran entre las causas de nefritis tubulointersticial raros y pueden ser difíciles de diagnosticar.

nefritis tubulointersticial crónica

Nefritis forma crónica de la enfermedad es lento y es probablemente la respuesta final común del riñón para una variedad de insultos y agentes. Causas importantes incluyen medicamentos (analgésicos, ciclosporina, cisplatino y litio), plomo, condiciones metabólicas, especialmente hipercalcemia, hipopotasemia y la hiperoxaluria.
Debido a la naturaleza insidiosa, nefritis tubulointersticial crónica se diagnostica a menudo se engancha en la evaluación de laboratorio de rutina de la hipertensión. Los pacientes suelen ser asintomáticos. La hipertensión es común pero no universal nefropatía endémica, Balkan está ausente.

La nefropatía por analgésicos

Es el tipo más común de nefritis intersticial crónica en el mundo. La condición se produce después de la ingestión a largo plazo de fenacetina, aspirina, acetaminofeno y cafeína u otros AINE. En su forma más grave, está asociada con la nefropatía analgésica en necrosis papilas renales. La cantidad de acetaminofeno requerida para causar la enfermedad se estima que es al menos 2-3 kg acumulados durante muchos años. La nefritis es común que las mujeres mayores de 50 años con antecedentes de racimo lumbar, migraña u otro dolor musculoesquelético. Clínicamente estos pacientes se presentan con insuficiencia renal, proteinuria modesto piuria estéril y anemia. El diagnóstico de la enfermedad se apoya, poniendo de relieve las microcalcificaciones en la parte superior de las papilas en una tomografía computarizada.

nefropatía de litio

disfunción Distal túbulo renal (aumento de la frecuencia de la micción, la orina concentrar defecto, la desaparición de aquaporinelor 2) ocurren en más de 50% de los pacientes que reciben litio. nefritis crónica se produce en un pequeño grupo de pacientes que reciben terapia de litio a largo plazo.

La ciclosporina y tacrolimus nefropatía

Aunque la terapia de órganos sólidos transpantului indispensable, ciclosporina y tacrolimus pueden causar nefrotoxicidad aguda y crónica. El mecanismo es la vasoconstricción. La nefropatía es común en los pacientes que recibieron trasplante de riñón, corazón, hígado y páncreas. Sin embargo, la condición es poco común en personas que reciben trasplantes de médula ósea, ya que reciben medicación en pequeñas dosis durante períodos cortos.
La ciclosporina y tacrolimus, comúnmente causa la hipertensión y la hiperpotasemia. La hipomagnesemia es también común. El uso concomitante de bloqueadores de los canales de calcio reducir la nefrotoxicidad.

uropatía obstructiva

La obstrucción del flujo urinario como ocurre en la enfermedad de la próstata, cálculos biliares, cáncer y fibrosis retroperitoneal, puede causar la enfermedad tubulointersticial crónica. Acidosis tubular renal proteinuria modestos son comunes. enfermedad de reflujo vesicoureteral, congénita suele determinar la glomeruloesclerosis focal característica, síndrome nefrótico e importante componente tubulointersticial en la vida adulta, incluso cuando se corrigió reflujo.
infección urinaria recurrente puede causar cálculos de estruvita, que agravan la enfermedad tubulointersticial y perpetuarán la infección. Del mismo modo, necrosis papilas renales puede complicar la evolución y puede conducir a la fiebre aguda pielonefritis, dolor de espalda, hematuria y especialmente los ancianos, urosepsis.

Enfermedad renal aterosclerótica

A medida que aumenta la esperanza de vida, enfermedad renal ATS es una categoría importante nefropatía tubulointersticial crónica. La enfermedad también se llama nefropatía isquémica, enfermedad renovascular o nefroesclerosis. enfermedad renal ATS se observa especialmente en los hombres caucásicos mayores que fuman. Muchas personas tienen dislipidemia y otros fenómenos ATS como enfermedad de la arteria coronaria, enfermedad de la arteria carótida y la enfermedad arterial periférica son propensos a las arterias renal, independientemente de la edad. Con frecuencia, estos pacientes tenían hipertensión moderada con urea sérica elevada y creatinina y proteinuria 1-2 g / día. curso de la enfermedad renal es más lento que en los pacientes con enfermedad glomerular como la nefropatía diabética.

enfermedades metabólicas y nefropatía

La hipercalcemia, el agotamiento de potasio crónica y Cistinosis pueden conducir a nefritis tubulointersticial crónica. hipercalcemia es la causa más común. La hipercalcemia crónica puede ocurrir en el hiperparatiroidismo primario, sarcoidosis, mieloma múltiple y otras enfermedades malignas, en particular con MTS hueso y el envenenamiento de la vitamina D. Incluso hipercalcemia transitoria puede conducir a insuficiencia renal crónica.
Clinic, poliuria y concentración de la orina defectos son comunes. Durante la hipercalcemia defectos concentración urinaria aguda puede conducir a la deshidratación y la insuficiencia renal aguda puede empeorar. De rayos X puede mostrar la formación de cálculos renales y nefrocalcinosis.

nefropatía endémica de los Balcanes

La condición es una enfermedad endémica en los riñones encontrado habitantes del Danubio (Bosnia, Croacia, Yugoslavia, Rumania y Bulgaria). La enfermedad se presenta en personas que viven en estas localidades durante más de 20 años y aquellos que han emigrado en regiones endémicas. Esto implica factores ambientales. Sin embargo, no se halló ningún factor todavía. Por lo general los pacientes son nonhipertensivi y tienen anemia severa. La mayoría de los pacientes desarrollan la enfermedad renal en etapa terminal y requieren diálisis. Hasta el 40% de ellos desarrollan tumores uroteliales del tracto renal superior.

diagnóstico

CBC

Los eosinófilos, cuando está presente puede ser útil en la evaluación de la nefritis. Sin embargo, no es ni lo suficientemente sensible o para establecer el diagnóstico específico. La incidencia de la eosinofilia en pacientes con nefritis tubulointersticial aguda es 50%. Típicamente, está presente en la nefritis inducida por AINE.

pruebas bioquímicas

Un conjunto completo de pruebas que comprenden urea y la creatinina sérica, informar sobre la insuficiencia renal. Un bajo bicarbonato puede indicar acidosis. potasio sérico bajo puede indicar un deterioro del túbulo proximal, y bicarbonato de potasio alto indica una disminución renal tipo acidosis 4, plomo y nefropatía visto en los AINE.
Generalmente proteinuria es la nefritis aguda ausente o modesto. Nefritis causada por AINE llevar proteinuria masiva, nefrótico.

Urinoanaliza

Puede mostrar hematuria microscópica y / o piuria estériles con o sin eosinófilos. Puede mostrar proteinuria, hematuria y las células blancas de la sangre con o sin bacterias. Un análisis microscópico de sedimento de la orina puede mostrar células blancas de la sangre, cristales eosinófilos. Si sospecha alérgica nefritis determinará la presencia de eosinófilos en la orina. Su ausencia, sin embargo, no excluye el diagnóstico. Los eosinófilos pueden ser vistos en otras enfermedades como el colesterol microembolismul, infecciones del tracto urinario, los parásitos y glomerulonefritis.
La determinación cuantitativa de proteína urinaria puede ser útil. proteínas de bajo peso molecular, tales como beta-2 microglobulina, alfa-1-microglobulina, proteína de unión a retinol y cadenas ligeras de inmunoglobulina se incrementan en nefritidele intersticial crónica. Beta-2 microglobulinuria es útil en el diagnóstico de la nefropatía de los Balcanes y el cadmio.

La ecografía y la radiografía

La ecografía es una técnica no invasiva útil en la identificación hidronefrosis obstructiva en los cálculos renales también. Se puede ver radiotransparente y piedras opacos a la radiación. Una combinación de ultrasonido y radiografía simple de cálculos renales radiopacos ayudar en la identificación de frente radiotransparente.
Un ultrasonido tamaño normal del riñón favorece pero no mejora el diagnóstico de la insuficiencia renal aguda, potencialmente reversible. Pequeñas riñones ecogénicas aumento indica enfermedad renal crónica e irreversible.
CT scan ecografía llevar información similar, pero con una mejor resolución. Sin embargo, un ultrasonido es suficiente en la mayoría de los casos. Un escaneo de alta resolución de huellas dactilares puede conducir a nefropatía AINE microcalcificaciones. Los riñones pueden ser pequeños en la nefropatía de los Balcanes y tés chinos.

biopsia renal

muestra de biopsia y mononuclear frecuencia eosinofílica infiltran parénquima evitando glomérulos renales. A veces los cambios como la fibrosis intersticial y atrofia están presentes.
En la nefropatía crónica satisfacer fibrosis intersticial, atrofia tubular, fibrosis, esclerosis arteriolar y ocasionalmente infiltrarse segmento nuclear. Los elementos no son específicos de la etiología y no pueden ser confirmadas por biopsia. Algunas enfermedades como la sarcoidosis y enfermedades víricas pistas sobre el caso.

tratamiento

La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal, electrolito proteinuria y los desequilibrios ácido-base requiere la consulta con un nefrólogo y hospitalización. Los pacientes hipertensos tienen dietas pobres en sodio.

En los casos de nefritis aguda causada por la alergia, el rápido reconocimiento y la suspensión inmediata de los alergenos son importantes, lo que lleva a la resolución, no siempre los síntomas. Sin embargo, la tasa de recuperación es variable e insuficiencia renal en algunos pacientes persisten.

Si el paciente no mejora en unos pocos días después de suspender el medicamento va a iniciar la terapia con corticosteroides con prednisona en dosis y la reducción rápida de la dosis. La intervención puede mejorar el resultado, la aceleración de la recuperación y reducir la necesidad de diálisis.

En la terapia de quelación de metales pesados ​​nefritis puede retrasar la insuficiencia renal.

pronóstico

enfermedad tubulointersticial puede progresar a la enfermedad renal en etapa terminal, que requiere diálisis o trasplante. La alta incidencia de cáncer urotelial es una característica de los pacientes con nefritis analgésica, los Balcanes y tés chinos.

La hipertensión puede complicar cualquier enfermedad renal, pero no todos los casos de nefritis intersticial asociada con la hipertensión. La mayoría de los pacientes con función renal nefritis alérgica se recupera después de la suspensión del medicamento.
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