Pancreatitis aguda

Pancereatita aguda es una inflamación aguda del páncreas se encuentran a menudo más de 40 años, con más frecuencia en los hombres, pero diagnosticados y edades más jóvenes, incluso niños. El páncreas es una glándula responsable de la producción y secreción de insulina y las enzimas digestivas necesarias para la síntesis de metabolismo de las grasas, proteínas y carbohidratos. Aproximadamente el 80% del páncreas exocrino es, 20% del sistema endocrino.

La pancreatitis aguda es una enfermedad del páncreas exocrino, productor de enzimas digestivas. Las causas comunes de la pancreatitis aguda son:
  • cálculos biliares, traumatismo pancreático
  • páncreas divisum
  • alcohol, drogas
  • Coxachie virus, bacterias
  • bypass de la arteria coronaria
  • fibrosis quística
  • úlcera duodenal.

Los síntomas varían ampliamente en intensidad, de la falta casi total de los síntomas hasta que el páncreas gran drama. El dolor abdominal es el síntoma más común y el paciente se describe como una sensación de aplastamiento o desgarrado. El dolor es tan intenso paciente emocionante puede tener un síncope. Está acompañado de hipotensión, hipertensión repentina disnea. Las náuseas y los vómitos, que alivia el dolor están presentes constantemente. El íleo paralítico siempre acompaña el dolor. Confusión, shock y coma en los casos graves están presentes.

Se describen tres tipos de terapia para la pancreatitis aguda: médico, endoscópica y quirúrgica. Los objetivos del tratamiento son los siguientes: alivio del dolor, restaurar y mantener el volumen de plasma y el equilibrio de electrolitos, disminución de la secreción pancreática, femonelor inflamatoria limitar y prevenir la mortalidad.

La tasa de mortalidad en pacientes con pancreatitis aguda es de 10-15%. Aquellos con pancreatitis biliar, tienden a mostrar una tasa mayor que aquellos con pancreatitis alcohólica.
En pacientes con insuficiencia orgánica severa mortalidad es del 30%. pacientes sin necrosis tasa de mortalidad de la insuficiencia de órganos es 0.

En la primera semana después del comienzo, la mayoría de las muertes son el resultado de un fallo multiorgánico. En las semanas posteriores a la infección juega un papel, pero la insuficiencia de órganos sigue siendo la causa principal de muerte.

patogenesia

La pancreatitis aguda puede ocurrir cuando los factores que intervienen en el mantenimiento de la homeostasis celular se altera. El gatillo puede ser cualquier lesionan las células acinares y bloquear la secreción de gránulos de zimógeno, por ejemplo, abuso de alcohol, los cálculos biliares y aviso o fármacos tóxicos. Es todavía mecanismo claro que desencadena los acontecimientos de la pancreatitis aguda.
Se supone que los factores extracelulares están implicados: la respuesta nerviosa, la arteria, así como intracelular: La activación de la enzima intracelular, el aumento de intracelular activación Ca de proteínas de choque.
Además, la lesión celular pancreatitis aguda puede desarrollarse cuando los conductos biliares conduce a la ausencia de la secreción de enzima tal como la mutación del gen CFTR.
Una vez en cascada se inició de eventos patológicos después de la lesión de las células acinares pancreáticas, la membrana celular se vuelve caótico tráfico con consecuencias desastrosas:
- compartimentos lisosomales y gránulos de zimógeno fusible de activación del tripsinógeno a tripsina activa
- activación de tripsina intracelular determinar zimógenos
- vesículas secretoras se liberan en la brecha, que quimioatrayente para células inflamatorias.

Los neutrófilos activados y la liberación de superóxido de enzimas proteolíticas (catepsina B, D, G, colagenasa y elastasa). Los macrófagos liberan citocinas que median la respuesta inflamatoria local o sistémica en casos severos. Los mediadores liberados como TNF-alfa, IL-6, IL-8.
Estos mediadores de la inflamación aumenta la permeabilidad de la vasculatura de páncreas, lo que lleva a la hemorragia, inflamación y necrosis pancreática. A medida que estos mediadores son liberados en complicaciones de circulación general surgen, tales como bacteriemia, la translocación de la flora intestinal, síndrome de dificultad respiratoria aguda, derrame pleural, hemorragia gastrointestinal e insuficiencia renal.
De respuesta inflamatoria sistémica síndrome conducir a problemas de cardiocirculator shock y muerte.

causas

Aunque la pancreatitis aguda tiene muchas etiologías, la exposición prolongada al alcohol y las enfermedades del tracto biliar son los más comunes. En el 10-30% de los casos la etiología no es clara, y el 70% se deben a microlitiasis biliar.

enfermedades biliares son las causas más encontradas de pancreatitis en los países desarrollados. La causa está pasando una piedra en el conducto biliar y bloqueando temporalmente el flujo de la vesícula biliar. El riesgo de que una piedra se queda atascado en el conducto cerca del esfínter de Oddi o es inversamente proporcional a su tamaño.

pancreatitis alcohólica se desarrolla en pacientes que consumían etanol durante 5-15 años.

Pancreatitis post-CPRE es la tercera más común. La CPRE es un método endoscópico de la investigación y tratamiento de enfermedades de las vías biliares. El riesgo aumenta si el endoscopista es inexperto, el paciente experimenta enfermedad o esfínter de Oddi se maniobran por la manometría del esfínter.

trauma abdominal puede causar amilasa elevada y lipasa y pancreatitis aguda. lesión pancreática se produce más a menudo en violación de armas de fuego o blanco, que aquellos con objetos grandes, lisas o accidentes. presión lesiones pueden aplastar la glándula columna vertebral.

Drogas y sustancias tóxicas, llevan un porcentaje relativamente pequeño de la pancreatitis aguda población.
La mayor parte asociada con la enfermedad pancreática son:
- tetraciclina, sulindac
- sulfonamidas, azatioprina
- ácido valproico, didanosina
- metildopa, los estrógenos
- furosemida, 6-mercaptopurina,
- pentamidina, 5-amino compuestos salicílicos
- corticosteroides, octreotida.

Las infecciones causan pancreatitis en menos de 1% de los casos, especialmente en niños. Los síntomas tienden a ser más ligero que la inducida por el alcohol. Los agentes infecciosos implicados incluyen:
- causas virales: la viruela, virus de Epstein-Barr Coxsachie, virus ECHO, varicela zoster
- causas bacterianas: pnemoniae Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Mycobacterium tuberculosis
- hace que los gusanos parásitos en los conductos biliares a través de la migración: ascarizii
- SIDA, cánceres, lipodistrofia, la terapia con medicamentos.

pancreatitis hereditaria es una causa de puitn 1%. Es un trastorno autosómico dominante en el PRSS1 mutación del gen del tripsinógeno catiónico con 80% de penetrancia. La mutación de este gen causa la activación prematura del tripsinógeno a tripsina. Las mutaciones del gen CFTR causan alteraciones en la secreción de bilis ductal.

La hipercalcemia es una causa de la pancreatitis aguda siguiente condiciones:
- hiperparatiroidismo
- excesivaa adicional de vitamina D
- hipocalciurica familia hipercalcemia
- nutrición parenteral total.

anormalidades en el desarrollo del páncreas: la divisum páncreas y anular son dos enfermedades que causan conductos estenosis congénitas y compresión por bandas fibrosas, el estancamiento y la ausencia de la secreción de jugo pancreático en el duodeno.

Otras causas menos comunes de la pancreatitis aguda son:
- hipertrigliceridemia
- tumores de ductal pancreático o duodenal
- insecticidas
- postoperatoria
- vasculitis
- pancreatitis autoinmune.

Signos y síntomas

En los casos típicos aparición es más frecuente después de una comida y consiste en dolor de inicio súbito, contnue tenaz, con sede en epigastrio, cuya radiación puede ocurrir en todas las direcciones, siendo la más típica la parte posterior hacia el hombro izquierdo.
Poco después de la aparición puede estar acompañada de vómitos y otros trastornos de la diarrea tránsito.
que el dolor durante 24 horas y aumento en la intensidad y frecuencia hace que el paciente al médico.
Dependiendo de la gravedad de los acontecimientos puede alcanzar hasta severa deshidratación taquicardia, hipotensión postural y shock.

En el examen físico se ve la cara tensa, expresando angustia retirada. El estado general se altera con pulso rápido, presión sanguínea baja. La función cardíaca se presiona por un factor de depresor cardiaco liberado en la circulación por el páncreas dañado.
La temperatura se mantiene en la mayoría de los casos normal o ligeramente elevada, a menos que se produjeron complicaciones.

Examenulul abdomen para encontrar:
- sonidos intestinales reducidos o ausentes
- distensión abdominal
- defensa epigástrico leve
- en raras ocasiones, hinchazón en la parte superior del abdomen absceso, pseudoquiste
- los moretones en las alas laterales, cordón y ndash; signo de Grey-Turner
- área de signo heces Cullen.
Es relativamente específica para el dolor de pancreatitis aguda a la palpación ángulo costo-vertebral off (marca Mayo-Robson) o dolor en la parte superior de la costa X-extinga (marca Mallet-Guy).

Clínicamente se puede detectar una sufusiones pleurales baja, más comúnmente a la izquierda.
La ictericia está presente en 28% de los pacientes. eritematoso subepidérmica nódulos de necrosis focal puede ocurrir en la grasa subcutánea. No más de 1 cm de diámetro y se encuentran en las superficies extensoras.
retinopatía Purtscher es una anormalidad rara observada en la pancreatitis grave causada por la activación del complemento y la aglutinación de células sanguíneas en vasos de la retina. Puede causar ceguera temporal o permanente.

formas clínicas de la pancreatitis aguda

- aguda pseudoperitonitica pancreatitis presentar un cuadro clínico de defensa muscular violenta y generalizada irritación peritoneal abdominal; derrame peritoneal se determina por la enzima
- pseudoocluziva pancreatitis aguda se caracteriza por parar intestino, vómitos biliares, flatulencia carecen peristalticii intestinales; El cuadro clínico es causada por la infiltración de retroperitoneal producir paresia intestinal secundaria
- aguda colecistopancreatita pancreatitis aguda es la situación cambia con una colecistitis aguda litiasis o nelitiazica; Se caracteriza por el músculo poste dolor y la defensa cuadrante superior derecho
- pancreatitis superacute aparición violenta y rápida progresión, signos locales a menudo se eliminan del circulatorio y cortical
- pancreatitis subaguda evolucionando elimina y la tendencia a la pancreatitis crónica
- pancreatitis aguda, lesiones multiorgánicas post-traumáticas enmascarados por contexto
- postoperatorio pancreatitis aguda, difícil de distinguir de complicaciones de la cirugía.

diagnóstico

Los estudios de laboratorio

- hematocrito aumenta varias veces por deshidratación o puede disminuir por una hemorragia
- moderada leucocitosis 12.000 / MMC que aumenta de complicaciones infecciosas
- pruebas hepáticas permanecen sin cambios, a veces un ligero aumento de la bilirrubina
- aumento de la lipasa sérica dura varios días
- amilasa en sangre aumentó 2,5 veces, valores u0026 gt; 1000 IU% pancreatitis biliar específica
- en la hiperlipidemia amilasa normales
- amilasa urinaria u0026 gt; 500 IU / 24 horas
- hipocalcemia suero - pronóstico
- pruebas inflamatorias: velocidad de sedimentación de eritrocitos aumentado y C indican empeoramiento de proteínas
- niveles de IgG4 suero necesario excluir pancreatitis autoinmune
- el nivel de tripsina urinaria y tripsinógeno y fluido peritoneal
- Las pruebas genéticas para resaltar PRSS1 o mutación del gen CFTR.

estudios de imagen

La radiografía abdominal vacía es 2/3 de los casos normales, y sin registrarse o neumoperitoneo niveles hydroaeric. Muy a menudo se encuentra con una dilatación de las asas yeyunales páncreas y ndash adyacente; bucle centinela. Se puede destacar calcificaciones glandulares, lo que significa la enfermedad crónica preexistente.
examen de bario tracto digestivo puede mostrar una herradura salidas duodenales.
Torácica puede describir el derrame pleural izquierdo.
El ultrasonido puede visualizar cálculos biliares o otra etiología de la pancreatitis. El examen puede ser difícil debido a la flatulencia.
CT está indicado en pacientes con sospecha de cáncer de páncreas cuerpo y para evaluar las complicaciones de la pancreatitis aguda desatendidas.
método de contraste se recomienda en todos los pacientes que no se ven remisión después de 48-72 horas. Se puede cumplir con los siguientes aspectos:
- páncreas de apariencia normal,
- absceso pancreático
- flemón pancreático
- la extensión de la inflamación extrapancreática
- la necrosis pancreática
- seudoquistes pancreáticos.
La ecografía endoscópica es un procedimiento endoscópico que permite que las ondas de sonido de alta frecuencia para penetrar en los tejidos pancreático y biliar a través de la inserción en el tracto digestivo. Esto proporciona imágenes más detalladas de la ecografía percutánea. La técnica es útil para destacar: el barro microlitiasis biliar y lesiones periampulares.
Unas pocas semanas después de la remisión de los fenómenos aguda pueden ser una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para detectar el origen de la pancreatitis idiopática. indicaciones de la CPRE son:
- aguda grave pancreatitis coledocolitiasis secundaria
- pacientes con pancreatitis biliar e ictericia severa o deterioro clínico a pesar del tratamiento.

histológico

Mostrar una de las dos formas patológicas de la pancreatitis aguda: hemorrágica y la pancreatitis edematosa.
pancreatitis hemorrágica se caracteriza por el sangrado en las estructuras de parénquima y retroperitoneal adyacente, acompañados por una extensa necrosis parenquimatosa.
pancreatitis edematosa muestra el tejido de la glándula retroperitoneal y el adyacente infiltrado con células inflamatorias rodean los focos de necrosis.
En ambos casos la superficie del peritoneo puede ser llenado con pequeñas áreas calcificadas de necrosis grasa y ndash; manchas citosteatozonecroza.

diagnóstico diferencial

Esto se hace por exclusión de otros trastornos de dolor abdominal: colecistitis aguda, obstrucción intestinal, intestino medio del miocardio, penetrantes o úlcera perforada.
En la mayoría de los casos la diferenciación es clínicamente o por laparotomía.

tratamiento

Se describen tres tipos de terapia en la pancreatitis aguda: médico, endoscópica y quirúrgica.

terapia médica

No opioides analgésicos alivian el dolor, procaína se utiliza debido a que disminuye la secreción de páncreas esfínter de Oddi relaja y se administra por infusión.
Si el dolor no se resuelve el recurso a infiltatii nervio.
Otros analgésicos son tramadol, meperidina.
Volumen y equilibrio electrolítico se realiza por la administración de la glucosa en suero con la función de cloruro de sodio de la cantidad de líquido perdido a través de la orina y de convulsiones; si el secuestro es alto asociado albúmina
la aspiración gástrica, aunque no hay efectos terapéuticos específicos está bien instalado con ella y la interrupción de la alimentación gástrica.
Los antibióticos no son útiles en el tratamiento de la enfermedad que se reserva para los casos complicados por la infección: imipenem y cilastatina.
Y el magnesio son importantes en la evolución favorable de la enfermedad, que requiere equilibrio.
El oxígeno puede ser necesario en el 30% de los pacientes. síndrome de dificultad respiratoria no está bien explicado, pero parece que algunos offs pancreáticas conducen a la aparición de radicales libres de oxígeno que dañan la membrana alveolo-capilar.
Los diuréticos pueden disminuir la carga y mejorar el fluido pulmonar por lo hematosis
cavidad peritoneal y elimina los subproductos tóxicos pueden mejorar el estado general del paciente después de 24-48 horas de la terapia correcta. Se hace con solución de lactato de Ringer a través de la diálisis cada hora durante 2-3 días.
la nutrición del paciente será exclusivamente parenteral, por lo menos durante una semana hasta el retorno a la normalidad de la amilasa.

La terapia quirúrgica

Si la pancreatitis es a través de una bilis ampolla cálculo inclavarea de Vater, esfinterotomía conducto de liberación de la bilis y cálculo de eliminación delgado pueden detener la enfermedad si se hace dentro de las 72 horas de la aparición.
El tratamiento quirúrgico está contraindicado en general en la pancreatitis aguda. Colecistectomía está indicada sólo en la presencia de cálculos biliares.
Laparotomía recomendada para los pacientes con pancreatitis necrotizante con la situación clínica se deteriora. El tejido necrótico se debe quitar, bilis explorará y el tubo de drenaje T, si obstruido, la logia drenará fuera-laparostomie.
Pancreatotomia, total o cefálica es seguido por un aumento de la mortalidad y está contraindicado.
cirugía tardía está indicado en los casos de complicaciones tardías: seudoquiste, fístula pancreática.

Las complicaciones de la pancreatitis aguda incluyen:

  • la aparición de un absceso o seudoquistes pancreáticos
  • en otra fistulización vecino de órganos
  • Intraperitoneal sangrado trombosis de la vena esplénica
  • sangrado gastrointestinal datos de irritación o duoenala gástricas, la ruptura de un quiste
  • oclusión, necrosis implica el colon o duodeno.

pronóstico

La tasa de mortalidad es del 10%, hipocalcemia y pronóstico insuficiencia respiratoria se deteriora. mortalidad pancreatitis necrótica hemorrágica es 30%. fiebre persistente y hiperamilazemia más de tres semanas indican cuando un seudoquiste o un absceso.
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